Greffes: arrêter de soigner pour pouvoir prélever?

Dans son avis n°115 consacré aux «questions  relatives au prélèvement et au don d’organes à des fins de transplantation», le Comité national d’éthique (CCNE) s’inquiète du fait que chaque progrès technique soulève de nouvelles questions éthiques. Elles concernent notamment les conditions dans lesquelles on peut, ou non, prélever des organes.

Et c’est bien le cas aujourd’hui avec la nouvelle pratique dite des «prélèvements à cœur arrêté»; pratique également dénommée «don à partir de cœur non battant». On parle aussi de «donneurs décédés après arrêt cardiaque». Dans tous les cas, il s’agit  de lutter contre le manque de greffons disponibles — en 2009, 437 personnes sont décédées prématurément en France du fait de l’absence de greffons disponibles.

Prélever «à cœur arrêté» est une situation radicalement nouvelle puisque il était généralement tenu pour acquis qu’il n’était possible de prélever des organes que sur des personnes dont les systèmes cardiovasculaire et pulmonaire a pu être artificiellement maintenus alors qu’elles sont  par ailleurs situation de «mort cérébrale». On savait en effet, d’expérience, que l’arrêt du cœur en détruisant les organes rendait toute greffe impossible. Tel n’est plus le cas aujourd’hui dès lors que des procédés de «sauvegarde des organes» peuvent être mis en œuvre dans les minutes qui suivent l’arrêt cardiaque, ce qui suppose que des équipes médicales soient présentes au moment où celui‐ci se produit.

Ce type de prélèvement, autorisé en France depuis 2005, est encore loin d’atteindre  les prélèvements effectués en situation de «mort cérébrale» mais les résultats observés dans des pays comme la Belgique, les Pays‐Bas, l’Espagne ou les Etats-Unis montrent qu’il existe bel et bien ici une nouvelle source de greffons transplantables.

La question éthique essentielle concerne ce qu’il est convenu –dans le jargon de la transplantation — les «catégories de Maastricht».

Dès 1995, constatant l’insuffisance du nombre d’organes à transplanter, des chirurgiens de l’hôpital universitaire de Maastricht avaient publié des résultats des greffes réalisées à partir des organes prélevés sur des sujets décédés par arrêt cardiaque devenu irréversible. Ces résultats étant peu différents de ceux qui sont obtenus à partir des situations de «mort cérébrale», ils ont préconisé le développement de cette nouvelle méthode.

Mais ils ont aussi défini les différentes circonstances d’arrêt cardiaque qu’ils avaient pu rencontrer. Ce sont les «catégories de Maastricht». Elles sont au nombre de quatre.

La catégorie I concerne un arrêt cardiaque survenant en dehors du milieu hospitalier avec des secours non immédiats.

La catégorie II est celle d’un arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés.

et immédiats, mais sans que les efforts de réanimation (d’une durée plus ou moins longue) aient pu permettre  de sauver le malade.

La catégorie IV est celle d’une personne hospitalisée, en état de mort cérébrale et  qui fait un arrêt cardiaque lorsque l’on cherche à la mettre sous «respiration artificielle».

Ces trois catégories correspondent à des arrêts cardiaques non contrôlés et ne soulèvent guère, a priori, de questions éthiques (si ce n’est toutefois la durée des efforts de réanimation accomplis dans la catégorie II).

Reste la catégorie III: il s’agit de l’arrêt cardiaque d’une personne hospitalisée et qui survient à la suite d’une décision d’un arrêt des traitements. Cette situation ne permet pas, en France d’effectuer un prélèvement d’organes. Jusqu’à quand? Elle est dès aujourd’hui dans certains pays devenue la source la plus importante (car la plus facile à « organiser ») de greffons.

«Le cas précis de la catégorie III de Maastricht suscite une émotion légitime, estime le CCNE dans son avis. Elle pose un problème éthique de taille en faisant craindre que l’arrêt des traitements ait été décidé en vue d’un prélèvement d’organe.» Et le CCNE d’ajouter qu’il faut désormais compter, en France, avec la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite loi Leonetti qui confère une acuité toute particulière aux interrogations sur la catégorie III de Maastricht :

«Les actes de soins  ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris».

Et l’arrêt des traitements peut être demandé par la personne elle‐même, si elle esten état d’exprimer sa volonté.

En outre (article L. 1111‐13 du même code) dispose:

«Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne ».

Question majeure: faudra-t-il ou non rendre licite le prélèvement d’organes quand la personne elle‐même demandera une limitation ou un arrêt des traitements (ou lorsque le médecin prendra cette décision)? Comment aborder la lourde responsabilité d’un réanimateur qui peut dans certaines situations maintenir le patient dans un état végétatif ou laisser évoluer le même patient vers la mort? Le CCNE voit là une porte ouverte sur de graves dérives potentielles. Cette situation n’est d’ailleurs pas sans rappeler les prélèvements d’organes effectués chez des personnes ayant eu recours au suicide médicalement assisté.

Face à cette nouvelle et perverse menace qui verrait des équipes médicales arrêter les soins (à la demande ou non) de leurs patients avant d’organiser des prélèvements destinés à d’autres malades en attente de greffe, le CCNE ne peut faire autre chose que des recommandations. A commencer par le «maintien d’une séparation nette entre les équipes de la réanimation (dont l’objectif ne doit être que l’intérêt du patient) et les équipes en charge du prélèvement des organes».

Il faudrait aussi selon lui «redoubler de prudence dans l’éventuel débat éthique relatif à la catégorie III de Maastricht»: la loi Leonetti tant attendue sur la limitation et les arrêts de traitements n’équivaut pas à une autorisation de prélèvement dans cette situation.

Jean-Yves Nau